自考复习备考之西医内科学（1）

　　【肺结核】由结合分支杆菌引起的肺部慢性传染病，病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状，病程长、易复发为其特点。

　　【临床类型】

　　一、原发型肺结核。

　　二、血行播散型肺结核：1.急性栗粒型肺结核;2.亚急性血行播散型肺结核。

　　三、继发型肺结核：1.浸润性肺结核;2.空洞性肺结核;3.结核球;4.干酪样肺炎;5.纤维空洞型肺结核。

　　四、结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎;2.渗出性胸膜炎。

　　五、其他肺外结核。

　　【临床表现】

　　1.全身症状：全身中毒症状表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。肺部病灶进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。

　　2.呼吸系统症状：1咳嗽、咳痰;2.咯血;3.胸痛;4.呼吸困难。

　　3.体征：早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊支气管呼吸音和细湿罗音。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。巨大空洞可出现带金属调空瓮音。

　　【实验室及其他检查】1.结核菌检查;2.影像学检查;3.结核菌素(简称结素)试验;4.其他检查。

　　【诊断】临床表现(慢性咳嗽、咯血、长期低热等)、X线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断。轻症常缺少特异性症状。

　　完整诊断包括痰结核菌检查、治疗状况、病变范围及部位。

　　1.肺结核病分类诊断;

　　2.痰结核菌检查;

　　3.治疗情况(明确是初治还是复治，初治为新发现或已知活动性肺结核，凡未经抗结核药治疗或治疗未满1月者。凡初治失败，规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌者治疗均列为复治。)

　　4.病变范围及部位;

　　5.记录方式。

　　【鉴别诊断】

　　1.肺癌：多见40岁以上，可有长期吸烟史，常无毒性症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检以及活检有助于鉴别诊断。

　　2.慢性支气管炎：发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，而有刺激性咳嗽、咳痰，很少咯血;痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存。

　　3.肺炎球菌肺炎：急起高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰，X线片可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。

　　4.支气管扩张：慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，X线胸片可无异常发现，或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，CT可确诊。

　　5.肺脓肿：起病急、发热高、脓痰多，痰中无结核菌，有多种其他菌，白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素有效。

　　【化疗】

　　1.化疗用药原则：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。

　　2.抗结核药物：全灭菌：1异烟肼;2利福平。半灭菌：3链霉素;4吡嗪酰胺;5乙胺丁醇;6对氨水扬酸钠。

　　3.化疗方法：1“标准”化疗和短程化疗;2间歇用药与两阶段用药。(强化阶段、巩固阶段)

　　【疗效判定】以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状不能作为指标。

　　4.慢阻肺：慢支炎临床表现、诊断。慢性阻塞性肺气肿症状、体征

　　慢性支气管炎：简称慢支，指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。国内患病率3.2%，50岁以上高达15%以上。并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。吸烟高。

　　【临床表现】一、症状：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。

　　咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。特征是白天程度轻，早晨重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。

　　咳痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。

　　喘息：部分患者有喘息并伴有哮鸣音。早期无气促现象，随着病情发展，并发COPD或肺气肿后，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。

　　【分型】1.单纯型(咳嗽、咳痰，不伴有喘息)

　　2.喘息型(咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。)

　　【分期】1.急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳”“痰”“喘”任一加剧。

　　2.慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。

　　3.临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。

　　X线可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，可无异常。

　　【诊断】主要根据病史和症状。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等)后，诊断即可成立。如每年持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)，亦可诊断为慢性支气管炎。

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