第十一章：重点笔记串讲 医疗保险制度
§11.1医疗社会保险概述
一：医疗社会保险的定义与特点
（一）定义：
（二）自身特点：
1、普通性：面向全体公民
2、及面广，具有复杂性
3、短期的经常性的保险。（现收现付）
二：医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险演化为社会保险）
1883年 德国 《疾病和社会保险法》——1944 国际劳工组织
《医疗服务建议》
1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 家庭成员通过由投保义务的人一起参加保险；医疗保险义务受就业关系的约束，但不受固定的雇主的约束，这一原则的结果是：医疗保险在失业或丧失劳动能力，在年老或因家庭原因不能再从事职业活动是仍然有效。
2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。
3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。
（二）发展
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。
（1）1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困的社会成员或的医疗服务设置了医疗障碍；只有根据团结原则又税收出资的对患者免费提供的公共医疗服务，才能保证全体公民的医疗供应。
（2）免费的基本医疗服务由国家卫生具有合同关系的医生承担，他们从该局直接获得报酬。
2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。
（1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。
（2）相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞争，他们都试图将其费用报纸的低水平上，其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险的人）
（3）美国医疗保险的一个主要问题实现由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。
a、 往往只有大企业有能力为其职工支付全部医疗费用；
b、 大都只有全日制工作的职工被保险，非全日制工作的职工则不签订或只签订有限的医疗保险；
c、 由于医疗保险受一个固定雇主的约束，在更换雇主或失业是大都失去了保险的保护。
d、 许多人开始时进不了保险，因为私人医疗保险合同根据其健康风险不愿接受他们。大约有15%的人口（4000万）上午医疗保险。
3、二战后，在亚非拉的发展：
1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”
三：医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金）
（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。
（二）筹资来源：社会共同责任原则：
1、被保险人：缴纳保险费
2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为主要来源
3、政府资助：
a、 为政府雇员缴纳保险费
b、 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）
c、 基金出现赤字时给予补助
d、 专项税划入基金
e、税前列支保险费
（三）筹资方式：
1、 固定保险费金额
2、 与工资挂钩——工薪税
3、 与收入挂钩
4、 按区域缴纳
四：医疗社会保险的给付项目：（服务、费用）
（一）给付原则：（条件：资格+手续+ 规）——同等待遇，病情需要。
（二）给付项目：医疗服务给付。
a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物
（三）发展趋势：
a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）
b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目
c、对药物的范围加强限制。
五：支付方式（最重要）
（一） 支付的地位与作用
1、 三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为）
2、是医疗费用控制的阀门。
（二） 支付方式：预付制，后付制。
◆几种付费方式的比较：
1、 按服务项目付费，会导致过度医疗，国对介入管理
2、 按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。
3、 总额预付制（年度预算）→质量下降
4、 定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。
5、 按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。
6、 工资制：（直接提供医疗服务）→服务下降，积极性下降。
7、 “RBSVS”支付制，以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。
六：医疗保险费用分担（个人）方式：（过渡需求）
（一）定额支付
（二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）
（三）共付保险：（比例共担-当自付比例达到25%时，总费用明显降低）
（四）限额保险：（最高支付限额，封顶线）
在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来制付。
七：医疗保险制度改革的趋势（老龄化+基金危机）
（一）从后付制（病人抵制）转向预付制（供方抵制）：
（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健”的兴起
1、健康维护组织（HMOS）四种形式
2、优惠服务提供者组织（PPOS）
费用节省机制（P203）
（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化）
1、代表国家：新加坡、智利
2、优点：a、个人责任 b、应对老龄化 c、减轻政府负担
§11.2我国城镇医疗保险制度
新型职工基本医疗保险制度的框架
1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定》基本框架
一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求
1、低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人2%
2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳保医疗统一）
二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。
三：统帐结合：
1、统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。
2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。
五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。（一分而定三目录，1998年）
六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。
1、待遇不变，原渠道解决：特殊人
2、适当照顾 3、补贴政策
4、补充医保，特定行业企业 5、代缴：国企下岗职工
主要问题：
一：层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。
二：医疗费用 机制不健全
三：配套的医疗改革严重滞后
1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。医疗费用大幅增长，但服务质量效果却远不能令人满意。财政拨款不足，国家医疗定价相对偏低，医院提供高价服务，引进高技术医疗设备，大量经费浪费再不必要的检查上。城市，高级设备闲置，农村医疗经费严重短缺。
2、药政管理混乱
药品生产、定价、流通管理体制混乱，销售非治疗性物品成风。许多新要是改头换面的就产品，价格却高出好几倍。
§11.3我国农村合作医疗制度及改革
一：农村合作医疗制度的兴起与发展：
合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度。
（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）
1944年 伤寒、回归热——边区政府应群众要求委托当时商业销售机构——大众合作社，办理合作医疗。资金由大众合作社和保建社投资，并吸收团体与私人资金，政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机构。
1950年前后，东北各省为解决农村无医无药问题，采取合作制和群众集资办法举办卫生机构。
卫生合作社虽不同于后来的合作医疗，但却为其开了先河。
（二）建立（农业合作化发展）
1995年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”，采取社员群众保健费合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立起了合作医疗的制度。（保健站）合医合防不合药。免费保健预防，免费出诊，缴药费。
（三）发展：（人民公社化后：1958）“看病不花钱”——停滞。
（四）大发展：1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社合作办医疗保险的经验。
搞不搞合作医疗不仅是是否重视农民医疗健康的问题，而且是是否执行了毛主席指示路线的问题。结果合作医疗一哄而起，实现了合作医疗“一片红”。1978年进入宪法，到八十年代90%的地方实行了合作医疗。
（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，实行家庭联产承包责任制。
1985年仅上海苏南地区存在合作医疗。
二：农村合作医疗的重建与改革：
农村医疗需求大：
（一） 重建：
1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市
1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，掀起了合作医疗的高潮，
但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。
1998：城市居民自费医疗比重为44.13；农村自费率为87.44%.
（二）改革：大病统筹制度
不能照搬城市那套（问题太多太复杂）
1、福利型合作医疗 ，保小不保大 .
2、风险性合作医疗 利用风险机制，保大不保小。
3、福利-风险性合作医疗，经济条件好。
4、合作医疗健康保险（综合性）。